治疗 肌肉浸润性膀胱癌

肌肉浸润性膀胱癌，是指癌症已长入膀胱的肌肉层。这是需要及时且较大规模治疗的严重诊断——但往往可以治愈。本文说明两大治疗方向、如何在两者之间做决定，以及之后可以预期什么。

对多数病人而言，治疗会先以静脉点滴给予一段药物疗程，之后才针对膀胱进行主要治疗。由于在主要治疗之前给予，称为新辅助治疗。其目的是处理可能已扩散到身体其他部位、但小到任何影像检查都看不见的癌细胞。

多年来的标准做法是以 cisplatin 为基础的化疗。近年则越来越倾向采用较新的组合——enfortumab vedotin 合并 pembrolizumab（EVP），或 gemcitabine、cisplatin 与 durvalumab（Gem-Cis-Durva）。这些组合把化疗与较新的标靶及免疫药物结合起来。

获益是实在的：大型临床试验显示，这些方式提高了两年后仍存活的机会，与以往的治疗相比，两年存活率的绝对差距至少 6–7%。医疗团队会根据癌症的范围与您的整体健康状况，与您讨论最适合的组合。

药物治疗之后，最成熟的选择是切除膀胱——这项手术称为 根治性膀胱切除术 ，并同时清除邻近的淋巴结。男性通常会一并切除前列腺；女性则可能包括子宫与部分阴道壁。对部分病人，可以保留部分前列腺或阴道，称为保留器官的膀胱切除术。根治性膀胱切除术对膀胱内癌症的控制最为确切。

手术可以经由腹部一道开放切口进行，也可以借助机器人，通过六个小切口完成整台手术。无论哪一种，每一个动作都由外科医生操作——机器人不会自行行动。

我们的团队深入研究过这项比较，既有我们自己的分析，也汇总了全球所有随机试验的结果。接受机器人手术的病人出血较少、需要输血的比率较低、伤口并发症与血栓较少，术后 90 天内住院的时间也较短。我们的数据还显示，身体状况较差的病人——例如有贫血或其他内科问题者——在采用机器人手术时耐受性更好。

重要的是，两者在癌症控制与长期存活上相当。两种手术都是好的选择，外科医生与医院的经验，比使用哪一种平台更重要。研究显示，机器人方式有助于充分发挥加速康复计划的效果，让病人更快恢复正常生活。

膀胱切除后，尿液需要一条新的排出路径。医生会取用您自己一小段小肠来建构，主要有两种选择。

图 1. 膀胱切除后重建尿路最常见的两种方式。

回肠导管 以一小段肠道作为通道。来自肾脏的输尿管接在一端，另一端则引出到皮肤表面，形成一个小开口，称为造口。尿液会持续流入贴在腹部的轻便尿袋。这是较简单的手术，长期并发症也较少；出院前会有造口护理师教您如何照顾。

新膀胱 则取用较长一段肠道折叠成囊袋，并与您自己的尿道相接，因此可以照常排尿，不必使用尿袋。这是较长的手术，也需要合适的解剖条件。夜间漏尿常见，部分人需要自行导尿才能排空。它适合有意愿、也了解取舍的病人。值得知道的是，新膀胱不像正常膀胱那样会收缩，因此长期可能出现排空困难、需要导尿，以及反复尿路感染。

合适的选择取决于您的癌症、肾功能、手部灵活度，以及您最看重的事情。我们曾综述新膀胱重建的演变，并详细描述两种方式的并发症；我们也追踪了术后生活质量的恢复情况——通常在最初数月下降，之后逐渐回到接近原本的水平。

部分病人可以不切除膀胱，而是合并三种治疗——称为三模式治疗。先经尿道彻底切除肿瘤，之后进行为期数周的膀胱放射治疗，并同时给予低剂量化疗以增强放射治疗的效果。

这种方式最适合肿瘤单一、已完整切除、没有 CIS、膀胱功能良好且肾脏没有阻塞的病人。在经过仔细筛选的病人中，五年存活率与手术大致相当。它需要终身以膀胱镜监测；若癌症复发，仍可能必须切除膀胱。

较新的药物治疗，使更多病人在初始疗程后达到完全缓解——没有可见的癌症残留。部分人因此考虑不再对膀胱进行任何局部治疗。但这种做法确实存在疑虑：它仍属积极研究中的范畴，并非标准治疗，因为一旦复发，代价很高。只有在极少数经过严格筛选的情况下才会考虑。

第三种选择值得一提，因为它常被忽略。部分膀胱切除术只切除受累的那部分膀胱，其余保留。我们曾综述哪些病人适合这种做法——主要是肿瘤单一且位置理想者，例如位于膀胱憩室内或膀胱顶部——但它并不适合大多数人。

这些手术会影响性功能，而这个话题往往被略过不谈，其实不应如此。男性方面，切除前列腺几乎必然影响勃起；保留神经的技术对部分病人有帮助，但并非人人适用。女性方面，手术可能改变阴道的解剖结构与感觉。男性与女性在膀胱切除后都会失去生育能力，因此若生育对您可能重要，请在治疗开始前提出。部分病人可采用保留器官的方式，有助于保留性功能。

膀胱切除后，多数人住院四至六天，并在两至三个月内感觉大致恢复。疲倦是正常的，往往也是最后才改善的一项。加速康复计划——及早进食与走动，而非卧床休息——大幅缩短了恢复时间。我们自己的研究显示，将机器人手术与这类计划结合，改善成效并非来自某一项重大改变，而是累积许多细微的改进——我们称之为「累积边际收益」。术前提升体能，有时称为预康复，也有同样的作用。

接受治疗的肌肉浸润性病人中，约有一半在五年后仍存活且无癌症；若癌症局限于膀胱壁内、淋巴结干净，比例会更高。您个人的预后取决于手术时所发现的分期，以及肿瘤对化疗的反应。若切除的组织显示病情比预期更晚期，术后可能会建议追加治疗。