治疗 晚期与转移性膀胱癌

转移性膀胱癌，是指癌症已扩散至膀胱以外的身体其他部位——最常见的是淋巴结、肺、肝或骨骼。通常无法治愈，但可以控制；近年来治疗也有了重要进展。本文说明改变了什么，以及为何这些改变重要。

回顾膀胱癌全身性治疗的演变，过去几年的变化速度，是此前三十年所未见的。

图 1. 晚期膀胱癌在不同治疗年代的平均存活时间。这些是大型临床试验的平均值，描述的是群体，而非任何一位病人个人的结果。

在有效化疗出现之前，晚期膀胱癌的平均存活时间以月计算。1980 年代，以 cisplatin 为基础的化疗成为标准治疗，把平均存活时间延长到约 14 个月。

此后近三十年，这个数字几乎没有改变。多项试验尝试改良以 cisplatin 为基础的化疗，均未成功。Gemcitabine 合并 cisplatin 因副作用较少，成为最常用的组合。然而，对于肾功能或整体健康状况无法承受 cisplatin 的病人，可用的选择有限。

免疫治疗的作用方式与化疗不同。它并非直接攻击癌细胞，而是解除癌症用来躲避免疫系统的「刹车」，让您自身的免疫细胞得以辨识并攻击癌症。由于机制不同，获益的模式也不同：少数病人反应极佳且持续很久，这在单用化疗时很少见到。

在 2023 年发表的一项大型试验中，在 gemcitabine 与 cisplatin 之外加上免疫治疗药物 nivolumab，把平均存活时间从 19 个月提高到 22 个月。这是实实在在的进步，也是化疗在这个领域首次获得有意义的改良。不过，并非人人都能同样从免疫治疗中获益，而要预测谁会有反应也相当困难。部分与免疫相关的副作用可能严重，极少数情况下甚至是终身的。

更大的改变来自两种较新方法的结合。Enfortumab vedotin 是一种抗体药物偶联物——其作用有点像导向式的输送系统。抗体会寻找膀胱癌细胞表面的一种蛋白质，把化疗药物直接送到这些细胞。它与免疫治疗药物 pembrolizumab 合并使用。

在一项将此组合与标准化疗比较的试验中，平均存活时间从 16 个月提高到 31.5 个月——大约一倍。癌症再度生长前的时间也大约延长了一倍，疗效平均维持约两年。这些结果足够明确，使该组合成为晚期膀胱癌建议的第一线治疗；目前无论病人是否能承受 cisplatin，都可采用。

Enfortumab vedotin 合并 pembrolizumab（EVP）虽然效果显著，但超过一半的病人有出现较严重副作用的风险。Enfortumab vedotin 常见的副作用包括皮疹、手脚刺痛或麻木，以及血糖升高。神经方面的症状最需要及早告知，因为及时调整剂量通常可避免症状变成长期性。

免疫治疗可能使免疫系统攻击正常组织，导致肠道、皮肤、甲状腺或其他部位发炎。这种情况不常见，若及早发现也可以治疗——因此任何新出现的症状都应该及时反映，而不是等它自行消退。

在针对癌症的治疗之外，也有针对您感受的治疗。短疗程的放射治疗可以有效止住膀胱出血或缓解骨痛。专门的团队——称为纾缓照护或支持性照护——擅长处理疼痛、食欲、疲倦与呼吸困难。

被转介到这样的团队，并不代表治疗被停止，也不代表您已走到生命尽头。多种癌症的证据显示，及早接受这类团队照护的病人，生活质量较好，在部分研究中存活时间也较长。及早要求转介，是合理而实际的做法。