局部治疗
用于前列腺癌

前列腺癌传统上以处理整个前列腺来治疗——以手术切除，或加以照射。两者都有效，但都有影响排尿控制与勃起的风险，因为整个腺体及其周边结构都受到处理。

局部治疗采取不同的做法。现代 MRI 与标靶穿刺往往能准确显示具意义的癌症位于前列腺何处。当该区域界线清楚时，就有可能只摧毁腺体的那一部分——连同其周围的安全边缘——而保留其余前列腺、尿道括约肌，以及在可能时保留负责勃起的神经不受处理。

组织是就地摧毁而非切除，透过探头或细针以热能、冷冻或电脉冲进行。腹部没有切口。

目的是控制癌症，同时减少对日常生活的影响。所需权衡的是前列腺组织仍会保留，因此癌症偶尔可能残留，或日后在腺体其他部位出现，而终身监测是治疗的一部分，并非可有可无的附加。

图 1. 全腺体治疗与局部治疗的比较。

厘清证据很重要，因为局部治疗仍是发展中的领域，而非已确立的标准。

• 该 欧洲泌尿外科学会 建议局部消融应在临床试验或前瞻性登记的范围内提供。
• 该 美国泌尿外科学会与 ASTRO 指出，在缺乏将全腺体与局部消融直接与手术、放射治疗及观察监测比较的高质量试验之前，两者仍属研究阶段，且不应在试验之外用于高风险疾病。
• NICE 在英国，于「特别安排」下容许局部 HIFU 与不可逆电穿孔，也就是须审慎筛选病人、就不确定性取得清楚的同意，并前瞻性地记录结果。局部冷冻治疗同样受特定指引规范。
• NCCN 将消融技术列为经筛选病人的选择之一，同样期望审慎筛选与追踪。

实务上，这表示局部治疗对经审慎筛选的男性是合理的选择——他们了解其中的不确定性、希望避免或延后全腺体治疗，并接受包含 MRI 复查与强制性穿刺在内的结构化追踪计划。对癌症并不适合的男性，它并不作为手术或放射治疗的替代方案。结果会前瞻性地记录，以便日后检视。

是否适合，取决于 MRI、穿刺结果、PSA 与 PSA 密度，以及您个人的优先考量。局部治疗在以下情况最可能合适：

• 具意义的癌症在 MRI 上可见，且局限于一个界线清楚的区域，或前列腺的一侧
• 分级或 Gleason 评分为中风险疾病——分级组 2（Gleason 3+4），以及经筛选的分级组 3（Gleason 4+3）
• 穿刺确认癌症位于 MRI 所示之处，且腺体其他部位没有具意义的癌症
• MRI 上没有扩散至前列腺以外的迹象，在有需要时 PSMA-PET 亦然
• 前列腺的大小与形状容许安全地到达目标
• 您愿意接受定期 PSA 检查、MRI 复查与计划中的穿刺复查

若癌症在两侧、于多个具意义的区域出现，或有广泛的高分级病变，或癌症已长出前列腺以外，或整个腺体都受累，局部治疗一般并不适合。在这些情况下， 机器人前列腺切除术 或放射治疗仍是适当的治疗，就此坦诚讨论也是评估的一部分。

低风险疾病（分级组 1）通常最好以 观察监测 来处理，而非加以治疗，无论是局部或其他方式。

有三种能量来源的证据最为充分。选择主要取决于癌症位于前列腺何处、腺体的形状与大小，以及目标是否靠近尿道、直肠或神经血管束。 本诊所采用的技术是以 Focal One 系统进行的 HIFU 与不可逆电穿孔，两者在 Subang Jaya Medical Centre 均可提供。

高强度聚焦超声波（HIFU）

HIFU 利用聚焦的超声波将目标组织加热到足以摧毁它的温度，透过置于肛门内的探头进行。没有任何东西穿过皮肤。

Focal One 系统将您的 MRI 影像与实时超声波融合，因此欲治疗的区域先在 MRI 上规划，再在实时超声波导引下治疗。治疗以小而受控的区段进行，消融可在过程中及结束后即时检视。HIFU 很适合位于前列腺后方、较靠近直肠的目标，其精准度也容许在需要保留的结构附近进行治疗。前方的目标在前列腺较小的男性中同样能有效治疗。

HIFU 是所有局部技术中已发表经验最多的，包括中期的多中心结果。

不可逆电穿孔（IRE）

IRE 不是热能治疗。细针经会阴皮肤置于目标两侧，在两者之间施予短暂的高压电脉冲。脉冲会在细胞膜上打开永久性的孔洞，使癌细胞死亡，而周围的胶原骨架——包括神经、血管与尿道——大致得以保留。

由于它不依赖热能又能保留这些结构，IRE 对位于前列腺前方、靠近尿道，或紧邻神经血管束的癌症特别有用，而这些部位以热能治疗较难安全进行。

脉冲与心跳同步，并需要完全的肌肉松弛，因此手术在全身麻醉下进行。若您装有心脏节律器、植入式除颤器或有心律问题，请告知医疗团队，因为这会影响 IRE 是否适合以及如何规划。

冷冻治疗

冷冻治疗以结冰摧毁组织。针经会阴穿入，在超声波导引下形成冰球，并以加温导管保护尿道。它有长久的使用记录，尤其对前方肿瘤及较不适合 HIFU 的前列腺，仍是合理的选择。

其他技术

局部激光消融、光动力治疗与微波消融也曾使用。其已发表的经验较少、证据较上述三者薄弱。

• 评估： 局部治疗依据近期的多参数 MRI 与穿刺结果来规划，用以指导治疗。某些情况下会重做前列腺穿刺——例如原本在他处进行——以确定局部治疗适合您。
• 讨论： 所有治疗选择都会与您讨论，替代方案——观察监测、机器人前列腺切除术与放射治疗——会与局部治疗并列，使比较明确。
• 禁食： 手术前禁食六小时。术前两小时之前通常可饮用清流质。
• 药物： 抗凝药物依指示暂停。请告知医疗团队您所有的药物，包括保健品。
• 肠道准备： 对经直肠进行的治疗，会在手术当天早上给予小量灌肠。
• 抗生素： 手术时给予单次剂量的抗生素。
• 回家安排： 您接受了全身麻醉，因此请安排他人载您回家并陪伴您过夜。

局部治疗在全身麻醉下进行，视治疗区域的大小与位置而定，约需两小时。多数男性当天回家。

对 HIFU，探头置于肛门内，将规划的治疗区域与您的 MRI 对应，并以区段进行消融。对 IRE 与冷冻治疗，细针在超声波导引下经会阴皮肤置入，治疗经由针进行。三者在手术结束时都会置入导尿管：前列腺在治疗后会肿胀，否则会阻塞尿流。

局部治疗提供什么

需要权衡的地方

长期证据较少。 目前没有已完成的随机试验将局部治疗直接与手术或放射治疗比较，这正是指南将其列为研究阶段或限于登记范围的原因。在英国最大的系列中，88% 的男性在治疗五年后没有转移性疾病，也不需要手术或放射治疗。

癌症可能残留或复发。 未经处理的前列腺仍会保留，因此癌症日后可能在治疗区域内（原位复发）或腺体其他部位（原位外复发）被发现。部分男性需要重复局部治疗，或进而接受前列腺切除术或放射治疗。局部治疗后再切除前列腺的手术可能更具挑战性，直肠损伤、尿失禁与勃起功能障碍的风险也比一开始就手术为高。与任何治疗一样，癌症进展为转移性疾病的风险虽小但仍存在。

追踪要求较高。 定期 PSA 检查、MRI 复查与计划中的穿刺复查是治疗的一部分，并非可有可无的附加。

并非人人适合。 若评估显示癌症比 MRI 所示更广泛，则不会建议局部治疗。

手术本身的风险

何时需要立即就医

若拔除导尿管后无法排尿、出现发烧或发冷、排出大量出血或血块，或疼痛加剧，请联络诊所，或在非办公时间前往 Subang Jaya Medical Centre 急诊部门。