Terapi Fokal
bagi Kanser Prostat

Kanser prostat secara tradisinya dirawat dengan merawat keseluruhan prostat — membuangnya melalui pembedahan, atau menyinarinya. Kedua-duanya berkesan tetapi membawa risiko kesan terhadap kawalan kencing dan ereksi, kerana keseluruhan kelenjar dan struktur di sekelilingnya turut dirawat.

Terapi fokal mengambil pendekatan yang berbeza. MRI moden dan biopsi bersasar selalunya dapat menunjukkan dengan tepat di mana kanser yang bererti berada dalam prostat. Apabila kawasan itu jelas sempadannya, adalah mungkin untuk memusnahkan hanya bahagian tersebut — bersama margin keselamatan di sekelilingnya — dan membiarkan selebihnya prostat, sfinkter kencing dan, jika boleh, saraf yang bertanggungjawab terhadap ereksi tanpa dirawat.

Tisu dimusnahkan di tempatnya dan bukan dibuang, menggunakan haba, sejuk atau denyutan elektrik yang dihantar melalui prob atau jarum halus. Tiada luka dibuat pada abdomen.

Matlamatnya adalah mengawal kanser dengan kesan yang lebih sedikit terhadap kehidupan harian. Kesan yang perlu ditimbang ialah tisu prostat masih kekal, jadi kanser kadangkala boleh berterusan atau muncul kemudian di bahagian lain kelenjar, dan pemantauan seumur hidup merupakan sebahagian daripada rawatan.

Rajah 1. Rawatan seluruh prostat berbanding terapi fokal.

Adalah penting untuk berterus terang tentang buktinya, kerana terapi fokal masih merupakan bidang yang sedang berkembang dan bukan amalan standard yang mantap.

• European Association of Urology mengesyorkan agar ablasi fokal ditawarkan dalam kajian klinikal atau daftar prospektif.
• American Urological Association dan ASTRO menyatakan bahawa ablasi seluruh kelenjar dan ablasi fokal masih dalam peringkat kajian, memandangkan tiada kajian berkualiti tinggi yang membandingkannya secara langsung dengan pembedahan, radioterapi dan pemantauan aktif, dan ia tidak sepatutnya digunakan bagi penyakit berisiko tinggi di luar kajian klinikal.
• NICE di United Kingdom membenarkan HIFU fokal dan elektroporasi tak berbalik di bawah “pengaturan khas”, iaitu pemilihan pesakit yang teliti, kebenaran termaklum yang jelas tentang ketidakpastian, serta perekodan hasil secara prospektif. Krioterapi fokal turut diliputi oleh panduan khusus.
• NCCN menyenaraikan teknik ablatif antara pilihan bagi pesakit terpilih, sekali lagi dengan jangkaan pemilihan dan susulan yang teliti.

Secara praktiknya, ini bermakna terapi fokal merupakan pilihan yang munasabah bagi lelaki terpilih yang memahami ketidakpastian ini, ingin mengelak atau menangguhkan rawatan seluruh kelenjar, dan menerima program susulan berstruktur termasuk MRI ulangan serta biopsi yang diwajibkan. Ia tidak ditawarkan sebagai alternatif kepada pembedahan atau radioterapi bagi lelaki yang kansernya tidak sesuai. Hasil rawatan direkodkan secara prospektif supaya ia dapat dinilai semula.

Kesesuaian ditentukan daripada MRI, keputusan biopsi, PSA dan ketumpatan PSA, serta keutamaan anda sendiri. Terapi fokal paling berkemungkinan sesuai apabila:

• kanser yang bererti kelihatan pada MRI dan terkurung dalam satu kawasan yang jelas sempadannya, atau pada satu sisi prostat
• gred atau skor Gleason ialah penyakit risiko sederhana — Kumpulan Gred 2 (Gleason 3+4), dan Kumpulan Gred 3 terpilih (Gleason 4+3)
• biopsi mengesahkan kanser berada di tempat yang ditunjukkan oleh MRI, tanpa kanser bererti di bahagian lain kelenjar
• tiada bukti perebakan di luar prostat pada MRI dan, jika bersesuaian, PSMA-PET
• saiz dan bentuk prostat membolehkan sasaran dicapai dengan selamat
• anda sanggup menghadiri ujian PSA berkala, MRI ulangan dan biopsi ulangan yang dirancang

Terapi fokal secara amnya tidak sesuai apabila kanser hadir pada kedua-dua belah pada lebih daripada satu kawasan yang bererti, apabila terdapat penyakit bergred tinggi yang meluas, apabila kanser telah membesar di luar prostat, atau apabila keseluruhan kelenjar terjejas. Dalam keadaan tersebut, prostatektomi robotik atau radioterapi kekal sebagai rawatan yang bersesuaian, dan perbincangan yang jujur tentangnya adalah sebahagian daripada penilaian.

Penyakit berisiko rendah (Kumpulan Gred 1) biasanya paling baik diuruskan dengan pemantauan aktif dan bukan dirawat, sama ada secara fokal atau sebaliknya.

Tiga sumber tenaga mempunyai bukti yang paling kukuh. Pilihannya bergantung terutamanya kepada kedudukan kanser dalam prostat, bentuk dan saiz kelenjar, serta sama ada sasaran terletak dekat dengan uretra, rektum atau berkas saraf. HIFU menggunakan sistem Focal One dan elektroporasi tak berbalik ialah teknik yang digunakan dalam amalan ini, dan kedua-duanya tersedia di Subang Jaya Medical Centre.

Ultrabunyi terfokus berintensiti tinggi (HIFU)

HIFU menggunakan gelombang ultrabunyi terfokus untuk memanaskan tisu sasaran sehingga suhu yang memusnahkannya, dihantar melalui prob yang diletakkan di dalam dubur. Tiada apa-apa yang menembusi kulit.

Sistem Focal One menggabungkan imej MRI anda dengan ultrasound secara langsung, jadi kawasan yang hendak dirawat dirancang pada MRI dan kemudian dirawat dengan panduan ultrasound masa nyata. Rawatan dihantar dalam segmen kecil yang terkawal, dan ablasi boleh disemak semasa dan sejurus selepas prosedur. HIFU sangat sesuai bagi sasaran di bahagian belakang prostat, lebih hampir dengan rektum, dan ketepatannya membolehkan rawatan dilakukan berhampiran struktur yang perlu dipelihara. Sasaran di bahagian hadapan juga boleh dirawat dengan berkesan pada lelaki yang mempunyai prostat lebih kecil.

HIFU mempunyai pengalaman terbitan yang paling banyak antara semua teknik fokal, termasuk hasil jangka sederhana daripada kajian pelbagai pusat.

Elektroporasi tak berbalik (IRE)

IRE bukan rawatan berasaskan haba. Jarum halus dimasukkan melalui kulit perineum, pada kedua-dua sisi sasaran, dan denyutan elektrik bervoltan tinggi yang singkat dihantar antara jarum tersebut. Denyutan ini membuka liang kekal pada membran sel, jadi sel kanser mati manakala rangka kolagen di sekelilingnya — termasuk saraf, saluran darah dan uretra — sebahagian besarnya kekal terpelihara.

Oleh sebab ia bukan berasaskan haba dan memelihara struktur ini, IRE amat berguna bagi kanser yang terletak di bahagian hadapan prostat, hampir dengan uretra, atau bersebelahan dengan berkas saraf, di mana rawatan berasaskan haba lebih sukar dilakukan dengan selamat.

Denyutan disegerakkan dengan degupan jantung, dan pengenduran otot sepenuhnya diperlukan, sebab itulah prosedur ini dilakukan di bawah bius am. Beritahu pasukan perubatan jika anda mempunyai perentak jantung, defibrilator yang ditanam atau masalah irama jantung, kerana ia mempengaruhi kesesuaian IRE dan cara ia dirancang.

Krioterapi

Krioterapi memusnahkan tisu melalui pembekuan. Jarum dimasukkan melalui perineum dan bola ais dihasilkan dengan panduan ultrasound, dengan kateter pemanas melindungi uretra. Ia mempunyai rekod penggunaan yang lama, dan kekal sebagai pilihan munasabah terutamanya bagi tumor di bahagian hadapan dan bagi prostat yang kurang sesuai untuk HIFU.

Teknik lain

Ablasi laser fokal, terapi fotodinamik dan ablasi gelombang mikro turut pernah digunakan. Pengalaman yang diterbitkan lebih sedikit dan buktinya lebih lemah berbanding tiga teknik di atas.

• Penilaian: terapi fokal dirancang daripada MRI multiparametrik terkini dan keputusan biopsi, yang digunakan untuk memandu rawatan. Dalam sesetengah kes, biopsi prostat diulang — contohnya jika ia dilakukan di tempat lain — bagi memastikan terapi fokal sesuai untuk anda.
• Perbincangan: semua pilihan rawatan dibincangkan dengan anda, dan alternatif — pemantauan aktif, prostatektomi robotik dan radioterapi — dipaparkan bersama terapi fokal supaya perbandingannya jelas.
• Berpuasa: berpuasa selama enam jam sebelum prosedur. Cecair jernih biasanya dibenarkan sehingga dua jam sebelumnya.
• Ubat: ubat pencair darah dihentikan sementara mengikut arahan. Beritahu pasukan perubatan tentang semua ubat anda, termasuk suplemen.
• Penyediaan usus: bagi rawatan yang dihantar melalui rektum, enema kecil diberikan pada pagi hari prosedur.
• Antibiotik: satu dos antibiotik diberikan semasa prosedur.
• Pulang ke rumah: anda akan menerima bius am, jadi aturkan seseorang untuk membawa anda pulang dan menemani anda pada malam itu.

Terapi fokal dilakukan di bawah bius am dan mengambil masa kira-kira dua jam, bergantung kepada saiz dan kedudukan kawasan yang dirawat. Kebanyakan lelaki pulang pada hari yang sama.

Bagi HIFU, prob diletakkan di dalam dubur, kawasan rawatan yang dirancang dipadankan dengan MRI anda, dan ablasi dihantar dalam segmen. Bagi IRE dan krioterapi, jarum halus dimasukkan melalui kulit perineum dengan panduan ultrasound, dan rawatan dihantar melaluinya. Dalam ketiga-tiganya, kateter dipasang pada penghujung prosedur: prostat membengkak selepas rawatan, yang boleh menyekat aliran air kencing.

Apa yang ditawarkan oleh terapi fokal

Apa yang perlu ditimbang

Bukti jangka panjang yang lebih terhad. Tiada kajian rawak yang telah selesai membandingkan terapi fokal secara langsung dengan pembedahan atau radioterapi, dan itulah sebabnya garis panduan menyifatkannya sebagai masih dalam peringkat kajian atau menghadkannya kepada daftar prospektif. Dalam siri terbesar di United Kingdom, 88% lelaki bebas daripada penyakit metastatik dan tidak memerlukan pembedahan atau radioterapi lima tahun selepas rawatan.

Kanser boleh berterusan atau berulang. Tisu prostat yang tidak dirawat masih kekal, jadi kanser boleh dijumpai kemudian di kawasan yang dirawat (keberulangan dalam kawasan rawatan) atau di bahagian lain kelenjar (keberulangan di luar kawasan rawatan). Sebilangan lelaki memerlukan rawatan fokal ulangan, atau beralih kepada prostatektomi atau radioterapi. Pembedahan membuang prostat selepas terapi fokal boleh menjadi lebih mencabar, dan membawa risiko kecederaan rektum, terkencing tidak terkawal dan masalah ereksi yang lebih tinggi berbanding pembedahan yang dilakukan sejak awal. Seperti mana-mana rawatan lain, terdapat risiko kecil kanser berkembang menjadi penyakit metastatik.

Susulan menuntut komitmen. Ujian PSA berkala, MRI ulangan dan biopsi ulangan yang dirancang merupakan sebahagian daripada rawatan, bukan tambahan pilihan.

Tidak sesuai untuk semua orang. Jika penilaian menunjukkan kanser lebih meluas daripada yang ditunjukkan oleh MRI, terapi fokal tidak akan disyorkan.

Risiko prosedur itu sendiri

Bila perlu mendapatkan nasihat segera

Hubungi klinik, atau pergi ke Jabatan Kecemasan Subang Jaya Medical Centre di luar waktu pejabat, jika anda tidak dapat membuang air kecil selepas kateter dikeluarkan, demam atau menggigil, mengalami pendarahan yang banyak atau bekuan darah, atau kesakitan yang bertambah teruk.